介護保険関係各種様式

　介護保険関係の各種様式をダウンロードできます。必要事項を記入のうえ、健康福祉課に提出してください。

要介護認定申請書

• 要介護認定・要支援認定申請書（要支援からの変更） [Wordファイル／55KB]
• 要介護認定・要支援認定申請書（要支援からの変更） [PDFファイル／155KB]
• 要介護認定・要支援認定区分変更申請書（要介護からの変更） [Wordファイル／50KB]
• 要介護認定・要支援認定区分変更申請書（要介護からの変更） [PDFファイル／143KB]

　※新たに介護サービスを受けたい場合は、小国町地域包括支援センター（小国町健康管理センター　健康福祉課内　電話61ー1001）にご相談ください。

サービス計画作成（変更）依頼届出書

• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／85KB]
• 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／144KB]
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Wordファイル／79KB]
• 居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／137KB]

要介護認定等情報提供申出書

• 要介護認定等情報提供申出書 [Excelファイル／55KB]
• 要介護認定等情報提供申出書 [PDFファイル／100KB]

主治医意見書

• 主治医意見書作成料の請求等について [PDFファイル／137KB]
• 主治医意見書請求書・報告書様式 [Wordファイル／30KB]
• 主治医意見書請求書・報告書様式 [PDFファイル／164KB]

認定調査票

• 認定調査委託料の請求について [PDFファイル／97KB]
• 認定調査委託料請求書・報告書様式 [Wordファイル／26KB]
• 認定調査委託料請求書・報告書様式 [PDFファイル／149KB]

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付

• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認依頼書 [Wordファイル／39KB]
• 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付の確認依頼書 [PDFファイル／147KB]

過誤申立書

• 過誤申立依頼書 [Wordファイル／47KB]
• 過誤申立依頼書 [PDFファイル／111KB]
• 過誤申立依頼書（記入の仕方） [PDFファイル／317KB]

住所地特例

• 住所地特例　適用・変更・解除　報告書 [Wordファイル／20KB]（本人・ご家族記入）
• 住所地特例　適用・変更・解除　報告書 [PDFファイル／108KB]​（本人・ご家族記入）
• 住所地特例　入所・退所　連絡票 [Wordファイル／19KB]（事業所記入）
• 住所地特例　入所・退所　連絡票 [PDFファイル／63KB]​（事業所記入）

障害者控除

• 障害者控除対象者認定申請書 [Wordファイル／35KB]
• 障害者控除対象者認定申請書 [PDFファイル／76KB]
• 障害者控除対象者認定申請書（記入の仕方） [PDFファイル／372KB]

証再発行

• 被保険者証等再交付申請書 [Wordファイル／19KB]
• 被保険者証等再交付申請書 [PDFファイル／76KB]

提出先

　小国町健康福祉課　長寿介護担当

　　住所　小国町大字あけぼの1－1

　　電話　0238－61－1000