第三者行為による傷病届

第三者行為による傷病届

第三者行為とは

交通事故や暴力、他人のペットによるけがなど、自分以外の他人(第三者)が原因でけがや病気を追負うことを指します。
本来は加害者が支払うべき治療費を一時的に国保が立て替えて、後日国保から加害者に請求します。

届け出に必要なもの

交通事故にあったとき

• マイナ保険証(マイナンバーカード)または資格確認書
• 世帯主の印鑑
• 交通事故証明書
• 第三者行為による被害届
• 事故発生状況報告書
• 同意書
• 誓約書

※人身事故証明書入手不能理由書

物損事故扱いで届出を出した場合など

交通事故以外の場合

• マイナ保険証(マイナンバーカード)または資格確認書
• 世帯主の印鑑
• 第三者行為による被害届
• 事故発生状況報告書
• 同意書
• 誓約書

国民健康保険が使えないとき

示談を済ませてしまったとき
労災保険の対象となったとき
不法行為(飲酒運転や無免許運転など)の対象となったとき

申請書

第三者行為による被害届 [PDFファイル／80KB]

事故発生状況報告書 [PDFファイル／115KB]

同意書 [PDFファイル／61KB]

誓約書 [PDFファイル／57KB]

人身事故証明書入手不能理由書 [PDFファイル／102KB]